脳卒中治療ガイドライン改訂に関する勉強会
ヒルトン料理目当てに妻ちゃんと一緒に医師向け勉強会に突撃！
講演は普通に製品紹介のあとに２人の先生による特別講演の３部構成。
- エパデール製品説明
持田主催ですから。
ＪＥＬＩＳの結果を受けて脳卒中治療ガイドライン中でスタチンへのＥＰＡ上乗せが推奨されたことを周知してもらうことが狙いだしね。
普通こういう勉強会での製品説明ってサラッと終わるものなんだけど、なかなか力が入っていて、飽和/不飽和脂肪酸とその代謝経路からしっかり説明があったよ。
一つ新しく覚えたのは、ＥＰＡ/ＡＡ*1比がＣＶＤ予測因子になり得るということで、ＬＤＬ低値なのに虚血性疾患発症例ではＥＰＡ/ＡＡ低値のケースが少なくないということ。
ＥＰＡ/ＡＡ比は通常の血液検査と一緒に行えて保険請求も利く手軽に行える検査だから１年に１〜２回やってみてもいいんじゃないですかという提案にいくところは医師向け勉強会故なんだけど、薬局薬剤師の立場から見ればＬＤＬ低値で虚血性心疾患既往患者にはＥＰＡサプリを奨めてみるのもよいんじゃないかというところへ行きつくわけだ。
新薬事法を受けてＯＴＣ販売、もとい、セルフメディケーションの推進を薬剤師が担うことを要請されるようになっている今、少しずつＯＴＣ販売に手を出すのであればこういうＥＢＭを勉強して実践すべきなのだろうね。
これは外科ベースの話なので薬局薬剤師の業務にはなかなか適応が難しかった…
「ガイドラインではこうこうこういう風になっているが、じゃあこういうケースではどうすればいいのか」
という質問に対して、講師の先生が
「ガイドライン＝エビデンス集であり、治療法を規定するものではない」
という当たり前の答えを返していたのにはハッとさせられた。
一方こちらは内科ベースの話でなかなか興味深かった。
「ＤＭ患者の脳卒中の一次予防のためにはＢＳコントロール（グレードＣ１）よりもＢＰコントロール（グレードＡ）の方が重要」
これ意外だったなー。ＤＭ患者なのにＢＳよりＢＰが大事なんだよ！
あくまでも脳卒中の一次予防に関して、だけど。
ちなみにもちろんCho管理も重要で、これもなんとＢＳ管理より重要。
裏返せば脳卒中予防のためにＢＰやChoがいかに大切かということでもあるか。
「MEGA studyにてLDL-Cを18％低下させたところ、冠動脈疾患、脳梗塞発症とも減少、脳出血は有意差なし。閉経後女性やＨＴ患者、ＤＭ患者を対象にしても結果は同様。脂質管理は冠動脈疾患予防効果よりもむしろ脳梗塞予防効果の方が高い傾向あり」
「一方、脳卒中orＴＩＡの二次予防を検証したＳＰＡＲＣＬ試験では、脂質管理は脳卒中予防効果よりも冠動脈疾患予防効果の方が高い」
とりわけ頸動脈狭窄患者へのスタチン投与は冠動脈疾患発症を４２％も減少させるというのはすごいね。
意外だったのは脳出血既往患者へのスタチン投与は脳出血再発リスクを６倍にするというもの！
これは我々も覚えておいてよいのではないだろうか。
もちろん脳出血既往患者にスタチンが禁忌というわけではないし、これをもって疑義照会してスタチンを変えさせるということをやるべきではないのだが、スタチンが処方されてる患者に脳出血既往があったら、再発の兆候をこまめに尋ねておくのは重症化予防に役立つことができるんじゃないかな。
ただし、ＳＰＡＲＣＬはリピトール80mg/dayでの試験なので日本での治療にはすぐに適用しにくい。*2
これを受けてメバロチン10mg/dayで行われているのがＪ−ＳＴＡＲＳ。
こちらも実薬群でhs-CRP低下やＩＭＴ増大抑制などの好ましい結果が出つつあるらしい。
さて持田本命のＪＥＬＩＳ試験。
「ＥＰＡによる脳卒中既往患者の再発抑制作用は(ギリギリ)有意差あり。出血性脳疾患も予想に反して減少傾向。ちなみに一次予防効果については虚血・出血両者とも有意差なし」
ＥＰＡで出血性脳疾患が減少傾向となることはほんとに予想外。
「低ＨＤＬは脳血管イベント再発リスクとなるが、ＥＰＡ投与によりＨＤＬの多少による再発リスク差が消失する*3」
これはＪＥＬＩＳも治療ガイドラインも原文を見ていないから分からないんだけど、ＥＰＡ投与でＨＤＬが増えるの？それとも低ＨＤＬは改善しないんだけどＥＰＡの作用で再発予防できてるの？
いずれにせよ低ＨＤＬ患者についてはＥＰＡサプリメントを奨めてみるのもよいのではないか。
おまけとして最近の研究で、魚油大量摂取群で白血球のテロメア長短縮抑制がみられたという報告があり、ＥＰＡにアンチエイジング作用があるのかもしれないというお話も。
今日のお勉強会は閉会の挨拶まで収穫があり、神経内科分野においてＡＬＳやアルツハイマーでも脂質管理が重要になるかもしれないことを示唆するデータが出始めているらしい。
今後の治療指針が大きく変わってくるかもしれないですね。
